摘自TsiehSun,M.D.（孙捷著），叶向军译，卢兴国审校《血液肿瘤图谱》（人民军医出版社，）
[病历资料]
患者男，56岁。有长期烧心和腹痛史。粪便愈创木脂(隐血)试验阳性，血清学检测表明幽门螺杆菌阳性结果。患者以抗生素治疗慢性胃炎，无明显改善。胃活检结果如图38.1～38.6。
图38.1胃活检显示淋巴细胞广泛浸润取代正常黏膜结构(HE×10)
图38.2胃活检显示一反应性滤泡伴边缘区扩张及周围组织破坏(HE×10)
图38.3另一MALT淋巴瘤病例显示淋巴上皮病变(HE×20)
图38.4黏膜内三个淋巴滤泡：上方显示一个完整的滤泡植入(HE×10)
图38.5胃黏膜显示浆细胞浸润(HE×60)
图38.6一簇浆细胞中可见Dutcher小体（箭头）(HE×)
[鉴别诊断]
慢性胃炎与胃淋巴瘤。
[进一步检查]
CD20染色大多数淋巴细胞阳性（图38.7），
细胞角蛋白染色胃腺呈阳性（图38.8）。
细胞遗传学染色体核型：t(11;18)(q21;q21)。
图38.7CD20染色表明浸润的异常淋巴细胞中主要为B细胞(免疫过氧化物酶×20)
图38.8细胞角蛋白染色显示了几个破散的腺泡，代表淋巴上皮病变(免疫过氧化物酶×20)
[讨论]
胃结外边缘区B细胞淋巴瘤（胃MALT淋巴瘤）是一种定义明确的临床病理疾病。这是一种罕见的淋巴瘤，已证实与感染因子——幽门螺旋杆菌有关，而且根除此菌是治疗早期病变的有效方法。正常胃黏膜缺乏淋巴滤泡，因此，首先是继发于幽门螺杆菌或其他感染的慢性炎症诱导产生黏膜相关淋巴组织（MALT）。B细胞增殖继发于幽门螺杆菌和细胞因子特异性活化反应性T细胞。这是一种持续存在的抗原刺激，联合其他微环境因素，最终导致恶性转化。这一病理过程需要黏膜T细胞介导，这或许可以解释为什么大多数MALT淋巴瘤仍然是局部性的，而且根除幽门螺杆菌后约2/3的病例可复原。
以该病理机制为基础，就可以理解胃的病变为何通常显示反应性淋巴滤泡和时常有浆细胞分化。特征性的组织学结构是反应性滤泡边缘区极大的扩张，浸润和破坏周围的胃腺泡，这种现象称为淋巴上皮病变。这或许是诊断MALT淋巴瘤最重要的特征。浆细胞浸润可以在很多情况下见到，并不能区别慢性胃炎与淋巴瘤。不过，Dutcher小体——一种核内包含体的出现，有相对特异性。淋巴瘤细胞也可浸润返回生发中心并取而代之，这是另一个诊断特征，通常称为滤泡植入。
淋巴瘤细胞通常由伴有裂核的小到中等大小的淋巴细胞组成，类似生发中心的中心细胞，经常被称为中心细胞样细胞。在某些病例中，肿瘤细胞可表现为单核细胞样B细胞形态，细胞质淡，细胞边界清晰。另有一些病例，肿瘤细胞可类似于小淋巴细胞。也可以见到由这三种类型细胞以不同比例混合而成的细胞群。如前所述，常见浆细胞分化。此外，散在的转化母细胞（大幼淋巴细胞）也经常出现。关于高度恶性转化的定义仍有争议。建议的切点包括，肿瘤细胞中超过10%的大细胞，或者出现超过20个大细胞的细胞簇。WHO不把MALT淋巴瘤分为低度和高度恶性。如果大细胞大量存在，它应被视为弥漫性大B细胞淋巴瘤。
MALT淋巴瘤没有特异性标记。免疫表型分析的作用是证实单克隆B细胞群（CD19+，CD20+，CD22+，CD79a+和bcl-2+）并缺乏其他亚型非霍奇金淋巴瘤特异性的标记。例如，缺乏CD5和CD23可排除小淋巴细胞淋巴瘤和CLL的诊断；缺乏CD5和bcl-1排除套细胞淋巴瘤；生发中心内CD10和bcl-6阴性与滤泡淋巴瘤的诊断相矛盾。其他可有助于诊断的标记是CD21、CD23和CD35，这些可显示滤泡树突状细胞网，使滤泡植入易于识别。细胞角蛋白染色，可突显淋巴上皮病变。
胃MALT淋巴瘤中最常见的染色体异常是t(11;18)(q21;q21)，发生率为13.5%～35%。分子鉴定显示凋亡抑制因子2（API2）基因位于染色体11q21区和MALT淋巴瘤相关易位（MALT1）基因位于染色体18q21区。API2-MALT1融合基因和蛋白导致凋亡抑制增加，结果肿瘤细胞独立于抗原，产生生存优势。伴t(11;18)的病例，幽门螺杆菌根除治疗无反应，部分原因是由于肿瘤细胞自主生长，还有部分原因是大多数这类病例幽门螺旋杆菌阴性。t(11;18)另一个典型特征与核bcl-10蛋白的表达相关，与生发中心细胞正常胞质BCL-10蛋白的表达形成对比。API2-MALT1融合蛋白和BCL-10蛋白均可激活核因子-κB途径，可驱动淋巴瘤细胞不依赖抗原生长。次要的非随机易位是t（1;14），出现在1%～2%的MALT淋巴瘤肺、肠和唾液腺累及。t（3;14）（p14.1;q32)易位是更多见于眼附属器、皮肤和甲状腺，而t（14;18）(q32;q21)）常见于胃、眼附属器、肺和甲状腺。
临床上，最常见的主诉是非特异性消化不良和腹壁疼痛。病人可能有长期胃症状史，但这些症状可能是因为先前的慢性胃炎。
[参考文献]略。
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