作者：夏奕周志伟
文章来源：中华胃肠外科杂志,,20(11)
二、胃弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）
既往原发胃淋巴瘤中，DLBCL发病率高于MALT淋巴瘤，但随着HP感染性胃炎的不断增多，近10年来原发于胃的低度恶性淋巴瘤与侵袭性淋巴瘤相比明显增多。胃DLBCL从形态学上看和分子生物学与结内淋巴瘤并无区别，通常情况下，其治疗参照NCCN结内DLBCL的治疗指南。
胃DLBCL的治疗首先应根据临床表现、颈、胸、腹、盆腔CT（或PET-CT）、骨髓细胞学检查、骨髓活检和胃镜检查进行分期。超声内镜有助于评价病变浸润的深度、范围以及胃周淋巴结的受累情况。在过去的10年中，保守治疗已被证明是成功的，既往的胃大部切除术已被淘汰，胃DLBCL的治疗方法从根本上得到了改变。
由于胃DLBCL比较少见，且含蒽环类化疗与利妥昔单抗联合治疗结内DLBCL已取得了明显疗效，因此胃DLBCL的治疗目前参照结内DLBCL的治疗原则。局限期疾病的一线治疗采用3~4周期标准的R-CHOP化学免疫治疗，并序贯受累野放疗，放疗可通过最新照射技术减少腹腔内其他脏器的照射剂量来降低放疗的毒副作用；局部晚期或播散型淋巴瘤推荐采用6~8周期R-CHOP治疗。
目前尚缺乏足够的证据证实R-CHOP治疗胃DLBCL优于CHOP方案，也无明确数据证实强度更大的方案如CHOP14、proMACE-cytaBOM、MACOP-B与传统的CHOP21方案相比疗效是否存在生存优势。Avilés等对例早期原发性胃DLBCL患者采取了各种不同的治疗方式。
结果发现，手术和（或）放疗不能改善患者的生存，反而增加了相关并发症；而加用化疗则显示出明显的优越性，大大提高了患者的无事件生存率和总体生存率。
HP在高度恶性胃淋巴瘤中的检出率较MALT淋巴瘤低。与MALT淋巴瘤相似，最近的一些研究显示，局限期DLBCL采用抗HP治疗后可能获得缓解。由此推断，抗原驱动可能仍然存在于侵袭性胃淋巴瘤的亚型中，尤其同时合并MALT淋巴瘤成分的患者。目前，胃高度恶性MALT淋巴瘤等同于REAL分类中的DLBCL，可能由低度恶性MALT淋巴瘤转化而来。
因此，可以认为，对于目前或既往存在确切HP感染证据者，除化疗外加用抗生素治疗根除HP是有利的。然而单纯抗HP治疗并不作为局灶性胃DLBCL的标准治疗，仅限于临床研究。
三、总结与展望
以往原发性胃淋巴瘤的主要治疗手段是根治性部分或全胃手术切除，术后联合化疗和（或）放疗。随着保守治疗疗效的提高，患者的生存期延长，提高了对生活质量的要求，保留器官功能治疗越来越受到重视。近年来的研究表明，单纯化疗或化疗序贯放疗可达到同样的治疗效果，手术切除对于原发胃淋巴瘤的治疗意义已不大。
原发性胃淋巴瘤的病理诊断标本通过胃镜活组织检查即可获得，因此外科手术不被推荐用于未经选择的胃淋巴瘤患者，但为降低一线化疗相关的胃出血和穿孔风险，可考虑实施减瘤手术。
原发性胃淋巴瘤早期诊治效果很好，综合治疗是目前的主要治疗模式。虽然外科手术在胃淋巴瘤的诊治中并不是最重要的手段，但是在诊断及并发症处理中仍具有意义。在精准医学时代，分子靶向药物有望进一步提高胃淋巴瘤的治疗效果。
参考文献
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