来源：Blood
作者：CollinKChinandChanYoonCheah
中枢神经系统（CNS）复发是非霍奇金淋巴瘤少见但极具侵袭性的病症。
高危的风险首先与淋巴瘤的病理类型相关，侵袭性淋巴瘤如淋巴母细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤中的双打击淋巴瘤等等，已经明确将中枢预防写在标准的治疗指南中。即使如此，仍然有约4%的患者最终出现颅内复发，预后极差。
如何预测中枢神经系统复发的高危患者？
如何规范化进行中枢的预防？
例弥漫性大B细胞淋巴瘤中枢复发的高危因素分析EurJCancer,推荐CNS-IPI和2个部位的结外累及可作为预测指标。
CNS-IPI
年龄60岁
LDH
ECOG状态
Ⅲ/Ⅳ期
1结外部位
肾脏/肾上腺受累
低危（0-1因素）
中危（2-3因素）
高危（4+因素）
CNS复发率分别为0.6%，3.4%，和10.2%
ACNS-IPIB结外累及
Case1
78岁女性；
胃部病灶活检明确DLBCL；
PET-CT显示广泛的淋巴结肿大和肾上腺、肾脏、骨累及；
IPI评分为5（LDH升高），CNS-IPI=6；
初始时没有中枢神经系统受累。
分析：
无疑患者有中枢累及的高危因素（2年风险10.2%）。
治疗方案：
标准的R-CHOP6疗程，每个化疗周期给予鞘内化疗6次，
随后，给予R-MTX全身化疗2周期，患者达到完全缓解CR。
9个月后，患者复发（腹膜后及纵膈淋巴结肿大伴有B症状），但无中枢累及，
二线治疗耐药后，患者接受了临床试验，病情趋于稳定。
Case2
45岁女性；
无痛性右乳房肿块肿大，对侧乳腺正常；
组织病理学证实型DLBCL（non-GCB）；
ECOG=0，LDH正常，
IPI=0，CNS-IPI=0。
分析：
原发乳腺淋巴瘤与CNS复发密切相关，粗略统计有12-16%高发生率，
IIE期以上、累及双侧乳腺和肿块5cm是高危因素。
推荐：淋巴瘤起病时有乳腺、子宫（非卵巢）、睾丸和硬脑膜累及，均应进行中枢预防，而无论其CNS-IPI指数。
治疗：
6个疗程的RCHOP方案，期间鞘内注射化疗，随后患者接受2个疗程的大剂量MTX化疗。
患者随访4年仍长期缓解。
需要CNS预防的结外累及包括：乳腺、硬脑膜、肾脏肾上腺、子宫和睾丸
Case3
65岁男性患者；
无痛性淋巴结肿大，病理证实为滤泡淋巴瘤3B期；
PET-CT显示广泛淋巴结累积伴有骨髓侵犯；
ECOG=0，LDH正常，脑脊液常规正常；
IPI=2，CNS-IPI=2；
FISH检测显示MYC,BCL2和BCL6重排（三打击淋巴瘤）。
讨论与治疗：
年WHO分型标准，患者为高级别淋巴瘤(HGBL-DH）。
小样本的研究显示伴有MYC和BCL2基因重排淋巴瘤，诊断初期即可有高比例的中枢侵犯（~44%）。因此，早期中枢预防干预是需要的，可以明显提升有效率和延长生存。
患者接受了强化化疗方案（DA-EPOCH-R），中枢预防鞘内注射化疗，随后HD-MTX联合利妥昔单抗2个疗程。
随访接近完全缓解，中枢神经系统检查阴性。
Case4
67岁男性患者；
主诉腹部不适，伴有B症状和高钙血症；
淋巴结活检病理证实弥漫大B细胞淋巴瘤（ABC型）；
呈现双表达，MYC表达（70%）和BCL2表达（60%），但FISH检测无基因重排；
PET-CT显示除外结内，肝脏、骨骼和肌肉累及，脑脊液检查阴性；
诊断为IVB期,ECOG=0，LDH正常；
IPI=3,CNS-IPI=3。
分析：
基于2点，患者存在中枢侵犯高风险：
首先，多因素分析双表达DLBCL同时病理为ABC型2年CNS复发的风险达15.3%
其次，患者存在多部位的结外累及，=3个结外累及CNS复发风险为15.2%。
治疗：
患者接受的强化化疗DA-EPOCH-R，期间联合了鞘内注射化疗，随后HD-MTX和利妥昔单抗治疗2个疗程。
关于双表达和双打击淋巴瘤治疗仍然是难点，基于MDACC数据，初始选择强化方案化疗可能有潜在益处，但仍需大样本研究支持。
Case5
32岁男性患者；
广泛淋巴结肿大伴有发热；
淋巴结活检提示ALK阳性的间变大细胞淋巴瘤（ALCL）；
PET-CT显示广泛累及，涉及到肝脏、脾脏和多发骨；
IVB期,ECOG=1,LDH升高；
IPI=3,CNS-IPI=3。
分析：
CNS-IPI=3，常规不需要进行中枢预防。
然而，患者病理类型为ALCL，尤其同时存在结外病灶时，可出现高比例的中枢复发。
Chiharaetal（MDACC)随访显示ALCL5年中枢复发率为5.3%，但如果患者同时存在1结外累及，1年CNS复发率高达15%。
套细胞淋巴瘤（MCL）同样存在中枢预防的争议，总体中枢复发率并不高，约为5.4%,但如果KI-%,则中枢复发的风险大大提高（HR6.03)。
但目前BTK抑制剂（依鲁替尼）已经作为MCL标准治疗药物之一，依鲁替尼可以穿透血脑屏障，有效预防MCL的中枢复发。因此，是否要对MCL进行中枢预防仍无定论。
治疗：
患者接受了ECHOP方案，并鞘内化疗预防，后追加2疗程HD-MTX，长期随访处于完全缓解。
中枢神经系统预防的最佳方法尚未确定，但是单独的初始强化疗和鞘内注射化疗是不够的，均可观察后后期中枢复发。
根据墨尔本PeterMacCallum癌症中心推荐方案：
鞘内注射化疗在每个化疗周期中，共6次，
随后给予2个疗程的HD-MTX；
常规剂量为3g/m2，70岁剂量调整为1-1.5g/m2，同时注意水化碱化和四氢叶酸钙解救。.
参考文献：
DepartmentofHaematology,SirCharlesGairdnerHospital,Nedlands,WA,Australia.Blood130:-
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