作者：医院刘文忠教授
幽门螺杆菌（Hp）感染是慢性胃炎和消化性溃疡最主要的病因早已明确。早年的一些流行病学调查结果显示，Hp感染与一些疾病，包括胃食管反流病、食管腺癌、肥胖、哮喘等呈负相关，从而提出Hp感染可能对这些疾病的发生起保护作用。
Hp真的有好坏之分？根除是否真的利大于弊？
01
Hp菌株有好坏之分的观点已过时
年Lancet发表了2篇关于Hp致病性的争鸣文章。微生物学家Blaser教授首先提出了Hp菌株存在多样性，有坏（bad）菌、中性（neutral）菌和好（good）菌之分，理由为：检验医学网
（1）Hp感染是消化性溃疡、胃癌和胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的病因，但感染者中仅＜20%的人发生上述疾病；
（2）Hp定植于人胃内已有很长的历史，已适应于人类；
（3）反流性食管炎、食管腺癌和哮喘等疾病随Hp感染率下降而增加，Hp感染可能起保护作用。
胃肠病学大师Graham教授以来信的方式对上述观点进行了反驳，提出了“唯一好的Hp是死的Hp”观点（即活的Hp都是坏的）。理由为：
（1）虽然Hp感染者中多数人无明显症状，但均存在慢性活动性胃炎，这些患者有发生消化性溃疡和胃癌的风险，但谁会发生难以预测，这一情况类似于结核或梅毒感染；
（2）细菌在人体内定植时间漫长并不能排除致病性，例如结核杆菌在人体内定植也有很长历史（4万年）；
（3）根除Hp可预防消化性溃疡、胃癌等疾病，在少数胃体胃炎为主（胃癌表型胃炎）患者中可增加胃食管反流病发生风险，但不根除Hp则增加胃癌发生风险，“两害相权取其轻”，值得根除。
不同Hp菌株的毒力强度确实有一定差异，但并不是说毒力弱一些的Hp菌株就不致病，因为Hp感染者几乎均会发生慢性活动性胃炎。在这一争议中，Graham教授的观点是主流，而Blaser教授的观点随时间推移而淡出，他本人也基于事实已逐渐放弃。检验医学网
年发表的“Hp胃炎京都全球共识”提出，“不管有无症状和并发症，Hp胃炎是一种感染性疾病”（证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：%），理由是Hp感染均可引起慢性活动性胃炎，Hp感染可在人一人之间传播。该共识报告的这一陈述为上述争议画上了句号，即只有坏的Hp，并无中性或好的Hp。
02
Hp确实是胃部疾病的罪魁祸首
常见的胃部疾病主要是慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌。Hp感染者几乎均会发生慢性活动性胃炎，10%～20%发生消化性溃疡，2%～3%发生胃癌。消化性溃疡和胃癌的发生是Hp感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果，因此仅部分或少数感染者发病。
Hp感染是慢性胃炎和消化性溃疡最主要的病因（占70%～90%）早已明确。Hp已于年被世界卫生组织（WHO）下属的国际癌症研究机构（IARC）列为人类胃癌第1类（肯定的）致癌原，其感染是肠型胃癌（占胃癌极大多数）发生的必要（necessary）但不充足（notadequate）的病因。胃癌已被定义为一种感染所致的疾病，在感染所致癌症负担中，Hp感染居首位（占35.4%）。鉴于Hp可以根除，不良环境因素（高盐饮食、吸烟、新鲜蔬菜水果摄入少等）可以纠正（根除Hp比纠正环境因素更重要），因此胃癌已被定义为一种可预防的疾病。我国目前每年约有50万人死于胃癌，根除Hp预防胃癌应引起足够重视。此外，部分感染者可发生消化不良（上腹痛或不适），根除Hp是Hp阳性消化不良处理的一线治疗。检验医学网
这些常见胃部疾病的发病率已随着Hp感染率降低而下降。因此，毫无疑问，Hp是胃部疾病的罪魁祸首。事实上，对此质疑者混淆了疾病病因中Hp感染所致的比例（如70%～90%的消化性溃疡由Hp感染所致）与Hp感染导致的发病率（Hp感染者中仅15%～20%发生消化性溃疡），从而认定Hp不是胃部疾病罪魁祸首。
03
根除Hp肯定是利远大于弊
对于无抗衡因素（伴存疾病、医疗资源优先度、高龄等）的个体而言，根除Hp肯定是利远大于弊。
（一）根除Hp获益
治疗获益包括：
（1）消除慢性胃炎活动性炎症；
（2）预防和治愈消化性溃疡；
（3）降低胃癌发生风险（总体上可降低34%～50%，胃黏膜萎缩/肠化生发生前根除则几乎可完全预防肠型胃癌发生）；
（4）是Hp相关消化不良最经济有效的治疗方法；
（5）是胃MALT淋巴瘤的一线治疗；
（6）对部分胃肠外疾病，包括不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等治疗有效。
其中消除胃黏膜活动性炎症是预防和治疗其他疾病的基础。
（二）所有Hp阳性者均应该治疗吗?
综上所述，根除Hp有较大或很大获益（视不同个体而异）应无争议，有争议的是治疗所有Hp阳性者可行吗？鉴于Hp胃炎是一种感染性疾病，Hp感染后难以自行清除，因此“Hp胃炎京都全球共识”提出了“治疗所有Hp阳性者，除非有抗衡因素”。
国内相关研讨会上对Hp胃炎是一种感染性疾病达成共识，但对治疗所有阳性者未达成共识。同意是感染性疾病，但不同意感染者均进行治疗，实则反映了一种矛盾心态。这是因为大家看到了我国的现实：人群中Hp感染率仍很高（40%～60%），感染的人口基数颇大；Hp耐药率高，根除率下降或显著下降，可能有较高的再感染率；不正规应用抗菌药物问题已很突出。为此，“第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”明确指出，现阶段我国主动筛查所有Hp阳性者并进行治疗并不现实，仍然需要根除Hp的指征，以便主动对获益较大的个体进行Hp检测和治疗。Hp胃炎作为一种感染性疾病，应用Hp疫苗进行防治无疑是最佳策略，但目前仅见到曙光。检验医学网
（三）Hp“默默奉献”和胃肠外疾患“守护者”的观点缺乏事实基础
早年的一些流行病学调查结果显示，Hp感染与一些疾病，包括胃食管反流病、食管腺癌、肥胖、哮喘等呈负相关，从而提出Hp感染可能对这些疾病的发生起保护作用。胃癌表型胃炎患者根除Hp确实可增加胃食管反流病发生风险，但不根除Hp则增加胃癌发生风险，还是应该根除。Hp感染与食管腺癌、肥胖、哮喘等疾病的发病是否呈负相关尚有争议，因果关系更不明确。事实上，不考虑因果关系是否明确，已报道的与Hp感染呈正相关的其他疾病（可能起致病作用）的数量远超过已报道的与Hp感染呈负相关疾病（可能起保护作用）的数量。
最近，最先提出Hp感染可能起保护作用的Blaser教授参与的研究显示，Hp感染可增加妊娠并发症风险，Hp感染对哮喘的发生并不起保护作用。在事实面前，他也在逐渐纠正自己的观点。
30多年来全球多数地区（包括我国）Hp感染率有不同程度下降，其中日本下降最显著，平均Hp感染率已从60%～70%降至20%～30%。如果Hp确实起保护作用，那么日本人群中失去这一“守护者”后应看到相应的负面影响，但事实则否。
04
Hp可能是共生菌的观点
不是基于事实或科学思维的产物
事实上，Hp可能是共生菌的观点仅凭Hp感染与慢性胃炎的因果关系符合Koch法则就足以被否定。为了让大家有一全面了解，对不同观点、质疑进行详细剖析很有必要。争论的基础是事实，事实应与时俱进，不应纠缠于过时的观点，也不能人云亦云。此外，对争议问题的论述如需借助某位学者观点，不应强调学者头衔，而是应基于他提出的事实，完整而不是片面地阐述。
作为胃肠病医生我们几乎天天与Hp打交道，漠视Hp致病性势必会影响医疗行为，给患者不恰当处理，我们应该纠正这样的医疗行为。日本的Hp感染防治起步比我国晚，但成效远比我们显著。检验医学网
通过根除治疗（目前每年约治疗万人）和采取预防感染措施（改变不良卫生习惯、婚前筛查Hp等），日本预测年Hp感染率可降至5%。
统一认识、有良好的执行力是提高Hp感染防治水平的前提，我们应在这些方面努力。
来源：刘文忠.幽门螺杆菌是致病菌毋庸置疑.中华内科杂志.,57(6):-.
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