于恺英，刘俐惠，石汉平（首都医科大医院胃肠外科/临床营养科/肿瘤代谢与营养北京市国际科技合作基地/首都医科大学肿瘤学系，北京）

传统的基本生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压、所有患者入院时常规检查。相对于上述四大基本生命体征，营养状况对患者而言也是一个重要的生命体征。营养状况与疾病发生、发展、转归及治疗效果密切相关，决定了疾病发生与否，决定了治疗效果好坏，决定了临床结局喜忧，决定了并发症多少，决定了住院时间长短，决定了医疗费用高低。因此，患者入院时应该常规评价并记录营养状况，把营养状况看成与体温、脉搏、呼吸和血压同样重要的基本生命体征。

1营养状况决定机体免疫功能

营养状况不仅影响身体成分与体型，还影响生理结构与功能。营养不良不仅表现为体重的变化，更表现为功能的障碍。免疫系统是人体健康的卫士。大量研究证明，营养状况与免疫功能密切相关，细胞代谢变化影响免疫细胞功能[1]。营养不足与免疫功能抑制有关，后者增加了感染的易感性，同时提升了对一些自身免疫性疾病的保护（protectionagainstseveraltypesofautoimmunedisease）。营养过剩与慢性低度炎症有关，后者提高了代谢性疾病、心血管疾病风险，促进了自身反应（autoreactivity），破坏了保护性免疫[2]。

营养失衡（nutritionalimbalance）对所有生物的内环境稳定、生理功能维持均是一个严重挑战，哺乳类动物在进化过程中获得了自动调节营养素的利用和储存能力。营养素过剩时，机体将他们以能量储存于脂肪组织、肝脏及肌肉中；营养素不足时，储存的能量被动员，以供机体生理功能维护之需。在这个过程中，脂肪组织体积随营养素过量或不足而变化（增大或缩小），进而影响脂肪组织激素，脂肪细胞因子如瘦素、肿瘤坏死因子-α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）、白细胞介素6（interlukin-6IL-6）及脂联素等的分泌。很多脂肪细胞因子具有免疫信号功能，可以影响免疫细胞生物学特性、改变免疫反应。研究发现，瘦素是连接营养与免疫的关键分子[3]，它随脂肪细胞体积增大或缩小而增加或减少分泌。一方面，通过下丘脑抑制食欲、增加能量消耗，发挥代谢调节作用[4]；另一方面，瘦素可以调节巨噬细胞吞噬作用及致炎细胞因子的产生[5]、上调T细胞葡萄糖摄取与代谢[1]，是营养不足条件下免疫抑制的重要调节因素[3]。营养不足时，瘦素分泌减少，T细胞葡萄糖摄取不足，致使T细胞功能障碍。TNF-α是最主要的致炎细胞因子，与急性期反应、胰岛素抵抗密切相关[6]。肥胖时，TNF-α表达增加；体重丢失时，TNF-α表达减少。IL-6具有广泛的作用，包括调节多种免疫细胞如B细胞、T细胞增殖，促进T细胞生存，抑制其凋亡。阻断IL-6，可以改善胰岛素抵抗，减轻脂肪肝[7]。营养良好者，免疫功能强，患病概率低，见图1。

2营养状况决定疾病治疗效果和临床结局

疾病相关性营养不良（disease-associatedmalnutrition，DAM），特别是肿瘤相关性营养不良是原发疾病之外最常见的第二诊断，消化系统尤其是上消化道疾病患者的营养不良发生率更高。研究发现，患者营养状况与临床结局密切相关。ShpataV等[8]报告例胃肠手术患者,全部患者术前营养不良发生率为65.3%，胃肠肿瘤患者营养不良发生率为84.9%。多变量回归分析发现，营养不良、累积能量赤字（cumulatedenergydeficit）是并发症、院内感染及死亡升高、ICU停留时间和机器通气时间延长的独立危险因素。类似的研究很多，HoJW等[9]报告营养不良风险评分是住院时间、30d及60d死亡的独立预测因素。ThomasMN等[10]报道有营养风险的患者住院时间更长（13dvs7d），手术后并发症更高（7.23%vs6.91%）。

体重是营养状况的反映，营养不良的直接后果是体重丢失。DewysWD等[11]报告，不同肿瘤患者体重丢失发生率差异较大，在31%~87%之间，体重丢失发生率及丢失量与肿瘤转移病灶数量正相关。与体重稳定者相比，体重丢失者生存时间显著缩短、化疗反应率降低、体能状态评分减少。AndreyevHJ等[12]报道例连续入院的肿瘤患者中,男性患者体重丢失率高于女性（51%vs44%，p=0.01）；体重丢失的肿瘤患者尽管化疗起始剂量更小，但是其剂量相关性不良反应更多、更重，尤其是手足综合征及胃炎；化疗时间平均减少1月；体重丢失与更短的无失败生存（failure-freesurvival，FFS）、更短的总生存、更差的反应率、更差的生活质量评分、更差的体力状态密切相关。营养不良（体重丢失）是不良临床结局的独立危险因素，由于化疗时间缩短、不良反应严重，营养不良患者预后更差。

3营养状况决定生活质量

健康相关生活质量（health-relatedqualityoflife，HRQol）是一种多维度健康评估，是影响个体是否可以优化衰老（optimalaging）的重要因素。研究发现，HRQol与营养状况密切相关，营养状况决定HRQol。Jimenez-RedondoS等[13]对83例独立生活的80岁及以上老人，分别用EuroQoL-5D（EQ-5D）、微型营养评估（mininutritionalassessment，MNA）评估他们的HRQol及MNA评分，并做24h饮食摄入回顾调查，发现男性、女性的生活质量评分（0.±0.vs0.±0.，p=0.02）及营养状况（26.5±3.2vs24.3±3.2，p=0.03）存在显著差异，女性身体活动能力更差、疼痛/不适更多，营养不良风险更高。EQ-5D与MNA密切相关（p＜0.），EQ-5D指数（EQ-5Dindex）与能量摄入正相关（p=0.04），EQ-5Dvas与体质指数（bodymassindex，BMI）负相关（p=0.02）。EQ-5D的疼痛/不适与能量（p=0.）、蛋白质（p=0.）、脂肪（p=0.03）、镁（p=0.）、磷（p=0.）、硒（p=0.）及烟酸（p=0.）摄入密切相关。结论认为，增加能量及营养素摄入可以提高生活质量。KostkaJ等[14]在更大样本中观察了营养状况与生活质量的关系，发现无论城市还是农村，肥胖（高BMI）的老人生活质量更差，营养状况好（MNA高）的老人，生活质量更好，自我报告的生活质量问题更少。他们据此认为，营养状况是HRQoL的独立预测因素。

营养状况不仅仅影响正常人的生活质量，更影响疾病患者的生活质量。Alfonso-RosaRM等[15]发现，糖尿病患者的营养状况（MNA评分）决定身体功能状况（下肢力量、运动灵活性、心肺耐力），并与生活质量（EQ-5D-3L-HRQoL）密切相关（EQ-5D-3Lutility，rho=0.，p＜0.；EQ-5D-3Lvas，rho=0.，p＜0.）。肿瘤患者的营养状况与生活质量的关系更加密切。PolanskiJ等[16]调查了例非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）患者，年龄（62.8±9.6）岁，其中，51.1%患者营养不良，23.9%患者有营养不良风险，只有25.0%患者营养正常。营养正常患者的所有生活质量功能评分最好，营养不良患者最差，提示营养不良风险的患者居中。单变量分析发现营养不良与生活质量下降及症状严重程度密切相关，多变量分析发现营养不良是生活质量下降、身体功能降低的独立决定因素。GellrichNC等[17]报告在例口腔癌患者中，,35%患者体重丢失，41%患者体重维持不变，24%患者体重增加；体重维持不变、体重增加患者的生活质量显著高于体重丢失患者。正常饮食对维持体重至关重要，进食捣碎泥状食品（mashedfood，匀浆食物）或流汁食物、食欲下降与体重丢失密切相关。

4营养状况决定寿命和生存时间

生命历程观的T2E2模型（timing，timeline，equityandenvironment，时间、时程、投入和环境）[18]认为，合理营养（微量营养素丰富、能量平衡）是影响个体与人群、当代及后代健康、寿命的第一因素[19]。众所周知，端粒酶是决定人类衰老与寿命的主要因素之一，端粒酶长度与寿命直接正相关[20]。影响端粒酶健康的因素有遗传性和非遗传性两大类，营养与体力活动是维持端粒酶健康的最重要后天因素[21]，见图2。端粒酶长度与豆类、坚果、海藻、水果、奶制品、全谷物及咖啡摄入正相关，与酒精、红肉、加工肉及大量单糖摄入负相关[21，22]。谨慎膳食模式（prudentdietarypattern）可以延长白细胞端粒酶长度，相反，西方饮食模式（westerndietarypattern）则缩短白细胞端粒酶长度[23]。地中海饮食模式（Mediterraneandietpattern）可以预防衰老导致的端粒酶缩短，增加白细胞端粒酶长度[23]。提示在10年前，甚至遥远的过去摄入的食物，可以影响中年人或较老成年人的衰老速度与程度[22]。

营养状况不仅决定正常人的寿命，更加决定患者的生存时间。YeoHJ等[24]报告，例社区获得性肺炎（