肝胃不和证是指肝气郁结，胃失和降，以脘胁胀痛、嗳气、吞酸、情绪抑郁等为主要表现的证候。其为中医脏腑辨证中常见证候之一，可见于中医临床消化系统各类疾病。对其证候本质进行研究探讨，不但有利于深入研究中医“肝”与“胃”两脏腑之间相互影响的关系，更有利于临床的辨证施治。

抑郁症与功能性消化不良可能相关的发病机制

功能性消化不良(FD)是临床上常见的胃肠功能性疾病，系一组包括上腹痛、上腹胀、早饱、恶心等常见的临床症候群，经检查排除引起这些症状的器质性疾病，可持续或反复发作。抑郁症属精神疾病分类中情感性精神障碍，以显著而持久的心境或感情改变为主要特征。发作的典型症状是“三低”症状，即情感低落、思维迟缓、意识活动减退，临床上以“情感低落”为必备症状。

近年来随着对疾病发病过程中“生理-心理-社会”综合模式的重视，国内外学者认识到各种精神因素如抑郁、焦虑等在疾病发生、发展中具有重要作用，特别是在消化道功能性疾病中，精神因素在其发病机制中占据重要地位。以往研究对FD发病机制解释较为模糊，认为主要由胃肠道动力异常所致，但随着功能性消化不良患者存在抑郁等情绪障碍比例的增高，人们意识到FD的症状与许多因素相关，如内脏敏感性增加，黏膜免疫以及中枢神经系统和肠道神经系统调节功能的改变等。目前，基于FD与抑郁症之间关系的研究越来越多。

有学者对近年来FD与抑郁症病症的相关性研究进行整理发现，不但此类研究颇多，而且FD伴随抑郁症发生率也一直居高不下。其临床表现兼有功能性消化不良与抑郁症的症状，如精神不振、情感抑郁、悲观失望、悲伤欲哭等精神症状，以及脘腹痞胀、不欲饮食、嗳气、反酸、恶心、呕吐等消化系统症状。

随着神经胃肠病学研究的深入，人们对精神心理因素与胃肠道疾病的发生、发展相互作用机制又有了进一步的认识。抑郁症与FD存在共同病因，其也可能存在相关的发病机制。下丘脑—垂体—肾上腺轴(HPA轴):目前发现抑郁症患者下丘脑－垂体－肾上腺轴功能亢进，且HPA轴功能亢进是状态依赖的，即随着抑郁的缓解HPA轴功能亢进也逐步正常。Catalan等发现，抑郁症患者下丘脑及下丘脑外的促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)浓度均升高，与轻度或中度抑郁发作相比，重度抑郁组CRF血浓度更高，且CRF与皮质醇血浓度显著相关。

HPA轴兴奋造成的胃肠道小血管痉挛，使胃粘膜坏死，以及HPA轴的亢进使得机体对外源性应激因子的易感性增加，都被认为是HAP轴功能异常而导致胃肠道损伤的途径。很多报道一致指出，CRF注入脑脊液后作用于大脑引起固体或液体胃排空延迟，且可以观察到其抑制胃排空呈剂量相关性。有研究指出，通过选择性的激活CRF－2受体可以减少扩张导致的内脏高敏感性，鞘内注射其可减少扩张导致的内脏敏感性。研究表明CRF－1受体涉及内脏痛的致伤害感受性，而CRF－2受体则主要涉及抗伤害感受性。

5－HT在胃肠道通过作用于不同受体来调节胃肠道的运动。医院迟雁认为，引起应激大鼠的内脏高敏感性与外周5－HT水平升高有关。

相关神经肽:SP和NK1受体在对调节情感行为和应激反应起关键作用的脑区，SP－NK1受体通路与已知调节情绪有关的神经递质通路存在相互交叉。

SP神经纤维广泛分布于胃肠道及神经系统，并通过特异的神经通路来调节胃运动和排空功能，可能参与各种内脏神经反射。

抑郁型功能性消化不良的中医学病理机制

有调查显示，FD患者中45%伴有抑郁症，其中肝胃不和证型中抑郁症发生率高达60%。近期的一项调查同样显示FD肝胃不和证伴有抑郁的患者占47.5%。可见肝胃不和证为抑郁型功能性消化不良的主要证型。

中医学认为，肝主疏泄，可疏通、畅达全身气机，进而具有促进精血津液的运行输布、脾胃之气的升降以及情志的舒畅等作用。情志活动异常，肝的疏泄功能失常首当其冲。若肝疏泄失常，气机运动亦会失常或郁滞。一方面，脾胃升降协调有赖肝气疏泄正常、全身气机通畅，肝郁可致土壅，又可谓“土得木则达”，如《血证论》指出:“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。另一方面，脾胃位处中焦，对脏腑气机升降起着重要作用。脾胃气机不利又可进一步影响肝的疏泄功能。功能性消化道疾病的临床表现可以是抑郁、焦虑的躯体化表现，这些躯体化症状又可加重患者的不良精神状态，两者互为因果、相互影响，形成恶性循环。所以，虽然其临床表现病位在胃，胃失和降，甚则胃气上逆，但其根本病因在肝，乃肝失疏泄，肝木郁滞，气失条达所致。因此，抑郁型功能性消化不良，肝气郁结和胃失和降为其主要病机。

情志抑郁进而伤肝，肝气不舒，疏泄失职，气机不得畅达，形成气机郁结的病理变化。

尽管中医学未明确提出抑郁型功能性消化不良的发病实质，但其抓住了肝气郁结和胃失和降的主要病机，这与现代医学对抑郁症与功能性消化不良发病机制的研究可谓是同曲异工。两者虽分属于两个不同医学体系，但其在发病及病因学、临床表现的认识高度一致。中医学肝胃不和证的病机可能与抑郁型功能性消化不良的发病相关，对后者发病机制的研究将有助于推进中医学肝胃不和证病理机制的实质性研究，并为临床以疏肝和胃法治疗该病提供理论依据和指导。

撰稿整理/湖北中医药大学李明珠，邢颖，岳滢滢，刘松林

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