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秦新裕教授秦新裕刘凤林

通信作者：秦新裕

上海医院普通外科

随着循证医学概念的不断深入和胃肠外科疾病谱的改变，胃肠外科的发展也再次面临机遇和挑战。系统化的外科质量控制，对学科的发展起着积极作用。若没有高级别循证医学依据的支持，微创技术的推广还应慎重。并发症定义的标准化和统一管理有助于临床研究的开展和并发症防治水平的提高。多学科团队和加速康复外科的理念和实施，可为患者提供个体化的规范治疗。

循证医学；胃肠外科；质量控制；加速康复外科；多学科团队

循证医学即遵循证据的医学，是临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式。其核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据；任何临床诊断与治疗决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。循证医学是临床医学的新模式，强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求3者的结合，且3者缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体。

年Billroth完成第1例胃大部切除术以来，胃肠外科的发展已超过年。但是随着膳食结构和生活方式的改变，胃肠外科的疾病谱较上世纪有了明显的改变。消化性溃疡、炎症性肠病等良性疾病不再是胃肠外科的主要疾病，胃肠道恶性肿瘤成为胃肠外科的主要疾病。同时，随着微创化、加速康复、精准医学和个体化等医学理念的发展和完善，胃肠外科也再次面临着新的发展机遇和挑战。

1系统化的外科质量控制

外科手术的目的是提高患者生存，改善患者生命质量。现代高质量外科已经不单纯是圆满完成手术或者单纯强调费用低廉，而是对外科质量的综合评价。借用欧洲外科协会主席Clavien的定义，高质量外科指依据患者病情提供的高性价比医疗服务，改善了患者生命质量，效果优于或不劣于非手术治疗[1]。

美国国家手术质量改进项目(nationalsurgicalqualityimprovementprogram，NSQIP)开始于年，是基于年44个医学中心的“国家手术风险研究”而产生。参与NSQIP的医院中，患者数据将由受过培训的专人进行收集，从术前的基础数据到术后30d的变化均会被详细记录。大量收集的数据会被科学分析，再通过有针医院及科室。医院与科室从中发现不足的环节，并重点改进。参与NSQIP医院平均每年会减少～例并发症，减少12～36例死亡，82%与66%的医院分别发现并发症发生率与病死率显著降低。

外科的质量改进可以促进外科持续向更高的水平发展。外科医师应该认识到质量的改进贯穿于每日的临床实践中，它对学科发展的推动不亚于技术的进步。

2慎重推广微创技术

以腹腔镜、机器人等为代表的微创技术已经在普通外科的各个亚专科中得以广泛应用，然而对于胃肠道恶性肿瘤是否可以普遍推广尚缺乏高级别循证医学证据。目前第五版胃癌治疗指南中明确指出，现阶段仅仅在适合远端胃切除术的Ⅰ期患者中，腹腔镜手术可作为日常诊断与治疗的选择。有关长期疗效、生存率、生命质量等有必要等待大规模随机试验(JCOG、KLASS01)研究结果。对于进展期胃癌，日本有关安全性及长期疗效的随机试验正在进行，现阶段针对Ⅱ期以上胃癌的腹腔镜远端胃切除术相关的推荐依据仍很少。国内李国新教授发起的CLASS01研究已经完成入组和数据分析，其结果值得期待。

目前，对于早期胃癌的腹腔镜全胃切除术，在日本内镜外科学会的指南(年版)中，其推荐度为C1(是否可以考虑进行，尚无充分的科学依据)。有研究结果显示：其术后并发症较多，须慎重处理[2]。国内孙益红教授发起的CLASS02研究刚完成入组，其研究将回答这一问题，将为合理开展早期胃癌的腹腔镜全胃切除术的推广提供依据。

在直肠癌方面，英国的CLASSICC研究与韩国的COREAN研究分别报道了腹腔镜及开腹手术具有类似的近期和远期终点，但因样本量小不足以证明腹腔镜的非劣效性[3-4]。年发表的ALaCaRT研究和ACOSOGZ研究，以手术根治率为终点，同样因为样本量小未能通过非劣效检验[5-6]。年发表于《新英格兰医学杂志》的COLORⅡ研究结果显示：腹腔镜根治术与开腹根治术的3年局部复发率均为5%，并通过了非劣效检验；腹腔镜手术的无病生存和总生存情况也与开腹手术相当[7]。根据这些结果，最新的美国国立癌症综合网络(NCCN)和欧洲肿瘤内科学会(ESMO)直肠癌指南终于写入了腹腔镜全直肠系膜切除术，但只推荐有丰富腹腔镜经验的外科医师在低风险患者中施行。

年11月《新英格兰医学杂志》中同时发表关于早期宫颈癌患者的两篇文献。第一篇是随机对照的Ⅲ期临床研究，其临床研究结果显示：对于ⅠA期或者ⅠB期的早期宫颈癌患者，接受微创手术的生存率显著低于开放手术，因此实验被提前终止[8]。第二篇回顾性流行病学调查也进一步证实该研究结果，接受微创手术的患者病死率为9.1%，而开放手术为5.3%，两者比较，差异有统计学意义[9]。该研究为临床医师敲响了警钟，无论何种手术方式，都应该把患者受益放在第一位。因此，在高级别循证依据出现前，新的手术方式或者适应证都不能盲目推广和扩大。

经肛全直肠系膜切除术(transanaltotalmesorectalexcision，TaTME)作为最新的经肛低位直肠癌手术方式，目前很多中心和专家都在推广和应用，但是其肿瘤学疗效是否优于传统的经腹直肠癌手术或者Miles手术。其远期患者生命质量是否令人满意。国内在年11月启动了全国TaTME病例登记协作研究，参与中心已经超过30家，其随访结果将会回答上述问题。在此基础上，设计相关的多中心、随机对照研究将会提供更高级别的循证医学依据。

3标准化的并发症登记和管理

重视手术安全性、降低手术并发症发生率，提高患者术后生命质量和远期生存率，是胃肠外科医师永恒追求的目标。随着对胃肠外科治疗技术要求逐步提高，并发症作为衡量手术安全性的重要指标越来越受到国内外临床医师的重视。欧美国家多采用Clavien-Dindo分级，日本临床肿瘤研究组(JCOG)在Clavien-Dindo的基础上，将术后并发症进一步细化，共包含72项外科手术并发症，重点包括17项胃肠相关并发症、13项感染相关并发症、6项胸外科相关并发症及其他并发症。该标准将外科手术常见的不良事件单独列出，其对手术并发症分级定义简单，主要目的在于实现不同中心参与到临床研究时对于并发症诊断登记的标准化[10]。我国在年也发布了《中国胃肠肿瘤外科联盟并发症诊断登记规范专家共识》，该共识为胃肠外科常见术后并发症的定义和严重程度分级做了明确的规定[11]。

笔者相信该共识将推动我国胃肠外科的临床研究，并最终改进胃肠外科的诊断与治疗流程，提高手术后并发症的诊断与治疗水平。如对于没有特殊干预的吻合口周围影像学异常或引流液性质异常，国内多数医师并不将之视为吻合口漏等并发症。该共识中对于此类情况也推荐诊断为Clavien-Dindo分级Ⅰ级吻合口漏。其目的主要在于能够尽早发现可能存在异常的高危患者，提早干预、实现并发症的早诊断、早治疗，改善患者预后。

4多学科团队合作

随着医学专业的不断细化，每个医师