作者：林义佳彭俊生
文章来源：中华胃肠外科杂志,,20（11）
摘要营养支持治疗能够改善患者一般情况，是保证手术成功的主要条件之一。加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）通过减轻胃肠手术术后患者应激反应，来缩短术后康复进程。
临床营养支持治疗在ERAS中的应用包括手术前进行营养风险评估，对营养不良者进行术前营养治疗；手术当天禁食固体食物和透明液体的时间分别缩短至麻醉诱导前6h和2h；术后早期恢复经口进食可以改善患者的临床结局。ERAS的应用使临床营养理念得以拓展和提升，深化了营养支持治疗的作用，有利于患者的康复。
随着对机体生理及病理生理研究的不断深入，临床营养支持治疗的方法、理论与应用也不断更新，在多种疾病治疗中发挥重要作用。加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS），自20世纪90年代提出以来，受到了外科学界的广泛认可。而临床营养支持治疗，作为ERAS的重要举施，迎来了发展的新契机。
一、营养支持治疗的历史沿革
1.从营养支持到营养支持治疗
营养支持治疗被誉为20世纪70年代以来医学上的一大进展，已成为临床治疗的重要措施之一。随着临床应用的深入，逐渐认识到营养支持除了提供营养物质，它还介入到机体的病理生理变化，参与机体的代谢，是免疫功能的物质基础，影响到患者的预后与转归。
因此，在21世纪初，营养对机体的作用，不再简单地认为是提供营养物质，而有着治疗的作用。在标准免疫配方的基础上，添加精氨酸、谷胺酰胺酸等营养物质可以起到免疫治疗的作用，从而形成了免疫营养学。学者们不再满足营养支持这一名词的含义，而改称营养治疗或是营养支持治疗，强调了营养在临床上的治疗作用。
2.从肠外营养到肠内营养：
自年Dudrick与Wilmore倡导用腔静脉置管输注全营养液，解决了静脉耐受营养液的问题，临床营养支持治疗就此进入一个新纪元。特别是消化道术后患者，因顾虑到肠功能恢复及对吻合口的影响，更侧重于肠外营养。
但临床发现，肠黏膜细胞有一个特点，它需与食糜直接接触，方能增殖和修复。长期使用肠外营养易出现肠黏膜萎缩、肠道细菌易位和肠源性感染发生。尽管随着对免疫营养认识的加深，临床开始应用双肽谷氨酰胺，以弥补复方氨基酸静脉注射液中不含黏膜细胞特需营养——谷氨酰胺的缺陷，对肠黏膜的增长有一定的作用，但这仍不足以促进肠循环及功能的恢复。
因此，20世纪90年代开始，重新重视了肠内营养的应用，也进一步认识到在机体应激情况下，分解代谢旺盛，肠外营养支持不仅不能提供所需的能量，反而导致糖和蛋白质的代谢紊乱，出现高糖血症、肾前高氮血症以及肝功能障碍等。营养支持的选择标准随之改为"当肠道有功能、且能安全使用时使用"。
二、ERAS的理念
ERAS指的是采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以减轻或阻断机体的应激反应，促进患者术后尽快康复。其核心是控制应激反应，通过优化围手术期各项处理措施，降低手术应激反应并维持术后生理机能，达到加速康复、降低住院费用和缩短住院时间的目的。
ERAS并不单纯指住院时间的长短，还包括肌肉力量、心脑肺肾等器官功能的恢复。在应用中，因其可使外科疾病的诊疗过程变得快、好、省，为防止片面追求快速，黎介寿院士特地撰文说明ERAS是用一组措施来促进患者的康复，注重身体机能的恢复，而不可理解为手术技术方面的快速。
ERAS的出现，给营养支持治疗在新时代的发展带来契机。ERAS更重视营养支持在围手术期的合理应用，通过减少创伤和应激反应，达到更好地保护机体营养及代谢的目的，使患者获得良好的效果。
（内容详见下文）
参考文献
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